MÈTODO CLÌNICO
Es una serie de pasos organizados para llegar a un diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente. Los pasos son: signos y sìntomas, semiotecnia, cuadro clínico, hipotesis de diagnostico, auxiliares de diagnóstico, diagnòstico final, pronòstico y plan de tratamiento.
HISTORIA CLÍNICA
Es un documento médico-legal que contiene una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos personales y familiares, con el fin de relacionar todos los datos para determinar el padecimiento actual. Los datos que contiene son:
• Ficha de identificación
• Antecedentes heredo-familiares
• Antecedentes personales patológicos y no patológicos
• Padecimiento actual
• Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Consentimiento informado
La historia clínica va a constar de dos partes fundamentales
a) La anamnesis
b) Exploración física
ANAMNESIS
Empezaremos por el interrogatorio, ya que el proceso de diagnóstico comienza desde el primer momento de la entrevista clínica. La información obtenida nos servirá para determinar el padecimiento. Es importante recabar las características del dolor o lesión, su aparición, su evolución, asi como en la zona donde aparece.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Observación ordenada y metódica de las características del paciente. Incluye técnicas de la exploración física:
1) Inspección
2) Palpación
3) Percusión
4) Auscultación
EXPLORACIÓN FÍSICA DE CABEZA Y CUELLO (EXTRAORAL)
Cara
Buscar asimetrías, edemas, variaciones de color (lunas, manchas, lentigos, hipopigmentaciones), fibrosis, aumento de volumen, ulceraciones, etc.
Ganglios linfáticos Si alteración son imperceptibles a la palpación. Debemos encontrar si se encuentran aumentados de volumen, alguna alteración en la consistencia, forma, bordes, extensión y dolor.
Glándulas salivales
Evaluar la forma, tonicidad y tamaño así como la presencia de dolor en las glándulas mayores (parótida, submandibulares, sublinguales), eritema ne la piel subyacente o la salida de algún liquido purulento.
Glándula tiroides
Mediante la inspección observamos si hay un aumento de volumen. Y mediante de la palpación, se le pide al paciente que deglute.
ATM
Identificar presencia de chasquido, crepitación, desviación mandibular a la apertura y cierre, dolor, etc.
Bordes bermellones
Se examinara el tamaño, textura, consistencia, forma y color de los labios; evaluar la integridad de las comisuras labiales y la delimitación de la unión de la piel con el borde bermellón.
Bibliograía
Swartz, Marck H. tratado de semiología, anamnesis y exploración, traducción y producción editorialDiorki, 6ª ed., Elsevier, España, 2010.
